PERNYATAAN KLAIM MENINGGAL DUNIA

 

PERNYATAAN KLAIM MENINGGAL DUNIA

 

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama                 : 

Tanggal Lahir    :  

Alamat               : 

Jabatab              : Anak Kandung

Menerengkan sesungguhnya bahwa :

Nama                 : 

Tanggal Lahir    : 

Jenis Kelamin    : 

Alamat               : 

Telah Meninggal Dunia:

Pada hari           :

Tanggal              : 

Jam                    : 

1.     Almarhum meninggal dunia karena sakit

2.     Dalam 2 tahun terakhir sebelum meninggal almatrhun tidak pernah sakit

3.     Almarhum meninngal dunia di rumah tinggal

Keterangan terebut diatas saya berikan dengan benar dan bila di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran dari keterangan tersebut, maka klaim yang saya ajukan dapat dibatalkan/ditarik Kembali/tidak dibayar.

 

Slawi, 20 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan

 

 

 ...........................